שיפוי מול פיצוי בביטוח
ההבדל בין שיפוי לפיצוי הוא ההבדל בין החזר של הוצאה שהוצאתם בפועל לבין סכום שסוכם מראש ומשולם בקרות אירוע מוגדר, וזו השורה בדף המוצר שקובעת כמה הפוליסה באמת שווה לכם.
בקצרה
שיפוי הוא החזר של הוצאה שהוצאתם בפועל ויכולים להוכיח, עד תקרה, ובלי הוצאה אין תשלום. פיצוי הוא סכום שנקבע מראש ומשולם בקרות אירוע מוגדר, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם ובלי קשר לשאלה אם הוצאתם משהו. בישראל ההבחנה הזו אינה מונח שיווקי אלא חלוקה שכתובה בחוק חוזה הביטוח עצמו, והרגולטור מחייב לציין לגבי כל כיסוי בפוליסת בריאות בנפרד באיזה משני המודלים מדובר.
מה ההבדל בין שיפוי לפיצוי, ולמה הוא קובע כמה הפוליסה שווה לכם?
ההבדל הוא בשאלה מה מפעיל את התשלום. בשיפוי מפעילה אותו הוצאה שהוצאתם ויכולים להוכיח, ובפיצוי מפעיל אותו האירוע עצמו. מכאן נגזר כמעט כל השאר: מה תצטרכו לאסוף לפני שתגישו תביעה, מה יקרה אם ההוצאה בפועל תהיה קטנה מהתקרה, ומה יקרה אם היא תהיה גדולה ממנה.
השורה הזו מופיעה בטבלאות המוצר תחת שמות שונים, ובהם מודל תשלום תביעה, מבנה הפיצוי, מבנה הכיסוי או סכום פיצוי מרבי, ולכן קל לפספס שכולן שואלות את אותה שאלה אחת. שתי פוליסות עם אותה תקרה ואותה פרמיה יכולות להתנהג הפוך לחלוטין ברגע התביעה, אם אחת מהן משלמת לפי קבלות והשנייה משלמת סכום נקוב.
| מה נבדק | שיפוי | פיצוי |
|---|---|---|
| מה מפעיל את התשלום | הוצאה שהוצאתם בפועל בעקבות מקרה הביטוח | האירוע המוגדר בפוליסה, גם אם לא הוצאתם דבר |
| מה עליכם להציג | תיעוד ההוצאה בפועל, ובחלק מהכיסויים גם אישור מראש של חברת הביטוח | הוכחה שהאירוע קרה ושהוא עונה להגדרה הרפואית או העובדתית שבפוליסה |
| איך נקבע הסכום | כשיעור הנזק שנגרם, ובלבד שלא יעלה על הסכום שנתחייבה בו החברה בחוזה | לפי שיעור מוסכם מראש, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם |
| ההוצאה בפועל נמוכה מהתקרה | משולמת ההוצאה בפועל בלבד. התקרה היא גג, לא סכום שמובטח לכם | הסכום המוסכם משולם במלואו, גם אם ההוצאה הייתה אפס |
| ההוצאה בפועל גבוהה מהתקרה | משולמת התקרה, והפער נשאר עליכם | הסכום המוסכם משולם במלואו, והפער אינו חלק מהכיסוי |
| השתתפות עצמית | נפוצה, ובפוליסות האחידות היא נקובה בסכום כספי או באחוז מעלות הטיפול | אין הוצאה שממנה מנכים, ולכן מה שמעכב תשלום הוא בדרך כלל תקופת אכשרה או תקופת המתנה |
| כיסוי חופף אצל מבטח אחר | ההוצאה יצאה פעם אחת, ולכן שכבה שנייה משלימה את ההפרש במקום לשלם עליה שוב | הסכום אינו נגזר מהוצאה, ולכן התשובה נקבעת בתנאי הפוליסה ולא בכלל אחיד |
| העוגן בחוק חוזה הביטוח | סעיף 56: חובת השיפוי כשיעור הנזק, עד סכום הביטוח, ותגמולים המחושבים כך שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה בו אילולא קרה מקרה הביטוח | סעיף 54(א): על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו התגמולים משולמים לפי שיעור מוסכם מראש ללא תלות בנזק, חלות הוראות פרק ביטוח החיים |
מה החוק כותב, ולמה זו לא סמנטיקה של אנשי שיווק?
החוק בנוי סביב אותה הבחנה בדיוק, ומחיל שני משטרים משפטיים שונים לפי התשובה. חוק חוזה הביטוח קובע שעל ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות פרק ביטוח החיים. 1 ועל ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור הנזק שנגרם, יחולו סעיפים אחרים, ובהם סעיף 56 וסעיף 62. 1 אותה מחלה, אותה חברה, שני ענפי דין שונים, רק לפי איך שנוסח מנגנון התשלום.
מה שסעיף 56 קובע הוא הגרעין של שיפוי. חובת השיפוי של המבטח תהיה כשיעור הנזק שנגרם, ובלבד שלא תעלה על הסכום שנתחייב בו בחוזה, הוא סכום הביטוח. ומיד אחריו, המשפט שמסביר את כל ההיגיון: תגמולי הביטוח יחושבו באופן שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה נמצא בו אילולא קרה מקרה הביטוח.1 כלומר המטרה היא להחזיר אתכם לנקודת המוצא, לא לשפר אותה. באותו סעיף עצמו נקבע גם החריג: הסכימו הצדדים מראש על שיעור השיפוי, יהיו תגמולי הביטוח כמוסכם, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם.1
בביטוח נכסים אין בכלל אפשרות אחרת כברירת מחדל: החוק קובע שבביטוח נכסים חייב המבטח לשפות בעד נזק שנגרם למבוטח או למוטב מחמת שהנכס המבוטח אבד או ניזק. 1 ובקצה השני, בביטוח חיים מקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו או הגיעם לגיל מסוים או מקרה אחר בחייהם, למעט תאונה, מחלה ונכות. שם אין הוצאה שאפשר להצמיד אליה תשלום, ולכן הסכום נקוב מראש מעצם טבעו. 1 החוק פורסם ברשומות בפברואר 1981, נכנס לתוקף בינואר 1982, ותוקן עד היום שלוש עשרה פעמים, כשהתיקון האחרון פורסם בנובמבר 2023.3
יש לי שתי פוליסות על אותו אירוע. שתיהן ישלמו לי?
לא בהכרח, וזה תלוי לגמרי במודל. בכיסוי שיפוי התשלום נגזר מהוצאה, ואותה הוצאה יצאה פעם אחת, ולכן פוליסה שנייה חופפת יכולה להיות שווה הרבה פחות מפרמיה שנייה מלאה. הרגולטור אמר זאת במפורש כשהסביר מדוע נדרש גילוי מסודר בביטוחי בריאות: הפוליסות כוללות סוגים שונים של תגמולי ביטוח, פיצוי או שיפוי, המשליכים על אופיים של תגמולי הביטוח והאפשרות לקיזוז מתוכם.5
לכן הרגולטור לא הסתפק בעיקרון והפך אותו לשדה חובה. בלוח ריכוז הכיסויים, שנמסר בגילוי הנאות בעת ההצטרפות לכל פוליסת בריאות, יש שתי עמודות שנוגעות לכם: העמודה השלישית, שאומרת אם הכיסוי הוא שיפוי או פיצוי, והעמודה האחרונה, קיזוז תגמולים מביטוח אחר, שבה יש לציין כן או לא לשאלה אם ניתן לקזז מתגמולי הביטוח במקרה של כיסוי חופף בחברות ביטוח אחרות. 5 בביטוח סיעודי אותה שאלה חוזרת גם כשדה נפרד בלוח ריכוז הפרטים הכלליים על הפוליסה, בתוך רשימת התוספות שנדרשות דווקא בענף הזה.5
הדוגמה הישראלית המובהקת לכך היא היחס בין שב״ן, שירותי הבריאות הנוספים שקופת החולים מוכרת לכם, לבין ביטוח פרטי. הרגולטור תיאר שמבנה שוק ביטוחי הבריאות יוצר לעיתים כפל כיסוי בין תכנית השב״ן לבין הביטוח הפרטי, בעיקר בכיסוי לניתוחים פרטיים בישראל, ושמצב זה מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי. 5 הפתרון שנקבע הוא כיסוי משלים, שבו חברת הביטוח משלימה לפחות את ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהמבוטח זכאי לקבל לפי תנאי השב״ן, ותגמולי הביטוח בתכנית הזו הם עד לסכומים ולכיסויים שאותה חברה נותנת בתכנית שמכסה ניתוחים מהשקל הראשון. 5 זהו שיפוי במובן הצרוף: השכבה השנייה משלימה את הראשונה במקום לשלם שוב עליה.
בכיסוי פיצוי המצב שונה מיסודו, כי הסכום כלל אינו נגזר מהוצאה. אבל זו אינה הבטחה גורפת ששתי פוליסות ישלמו במלואן. החוק אמנם קובע כלל של ביטוח כפל, שלפיו המבטחים אחראים כלפי המבוטח יחד ולחוד לגבי סכום הביטוח החופף, 1 ובסעיף נפרד, שנוסף בתיקון משנת 1984, נקבע שהמבטחים נושאים בנטל החיוב בינם לבין עצמם לפי היחס שבין סכומי הביטוח. 2 רק שכלל ביטוח הכפל כולו נכתב לביטוח נכסים, ואינו נמנה עם הסעיפים שהחוק מחיל על ביטוח תאונה, מחלה ונכות. 1 המסקנה המעשית היא צנועה ומדויקת: בכיסוי פיצוי התשובה נמצאת בתנאי הפוליסה ובעמודת הקיזוז שבלוח ריכוז הכיסויים, ולא בכלל אחיד. אל תניחו תשובה לכאן או לכאן בלי לקרוא את שני המסמכים.
איפה כל מודל מופיע בענפים הישראליים?
אין כאן כלל אחיד לפי ענף, אבל יש דפוס שחוזר, והוא נקבע במסמכי הרגולציה עצמם. הערה אחת לפני הטבלה: מפברואר 2023 קיימת בישראל פוליסת בריאות בסיסית שנוסחה נקבע ברגולציה, והיא מורכבת משלוש פוליסות אחידות, אחת להשתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל, אחת לתרופות מחוץ לסל ואחת לניתוחים ולטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל. 4 הטבלה מביאה רק מקרים שבהם המודל כתוב במפורש במסמך רגולטורי, ולא הכללות שוק.
| הכיסוי | המודל שנקבע | מה בדיוק נקבע |
|---|---|---|
| ביטוח מחלות קשות | פיצוי | ההוראות קובעות שביטוח מסוג מחלות קשות מפצה מבוטח בסכום מוסכם מראש במקרה של מחלה קשה המצוינת בפוליסה, וחלות על תכנית שאחד הכיסויים המרכזיים בה הוא פיצוי בסכום מוסכם מראש |
| ניתוחים פרטיים בישראל, בתכנית המשלימה לשב״ן | שיפוי | תכנית הכוללת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים נדרשת לעמוד בכלל שלפיו תגמולי הביטוח יהיו בדרך של החזר הוצאות, כלומר שיפוי |
| תרופות מחוץ לסל, בפוליסה האחידה | שיפוי עד תקרה, עם השתתפות עצמית | הפוליסה האחידה נוקבת בסכומי שיפוי מרביים לכל קטגוריה, ולצידם השתתפות עצמית חודשית לתרופה |
| השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל, בפוליסה האחידה | שילוב של שלושה מנגנונים באותו כיסוי | דברי ההסבר להוראות מפרידים בין כיסוי מלא לפי הסכומים שהוצאו בפועל, לבין שיפוי הכפוף לסכומים שהוצאו בפועל ולתקרות שלצידם, לבין כיסויים שהם מסוג פיצוי |
| ביטוח סיעודי, תגמולים עבור טיפול בבית המבוטח | פיצוי בלבד, או מתן שירות בפועל | ההוראות קובעות שתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם, פיצוי בלבד, או בדרך של מתן שירות בפועל, ושפוליסה המציעה את שניהם תעניק למבוטח זכות לבחור ביניהם בכל עת |
| ביטוח נסיעות לחו״ל | שני המודלים באותה פוליסה | הרובד הראשון כולל הוצאות רפואיות בחו״ל והחזר הוצאות מיוחדות, ובהרחבת קיצור הנסיעה החוזר מבחין בין סכום השיפוי על כרטיס הטיסה לבין פיצוי עבור הוצאות ששולמו מראש |
| ביטוח נכסים, ובכללו דירה ותכולה | שיפוי | החוק קובע שבביטוח נכסים חייב המבטח לשפות בעד נזק שנגרם מחמת שהנכס המבוטח אבד או ניזק, וכי חובת השיפוי היא כשיעור הנזק ועד סכום הביטוח |
שורות אחת עד שש נשענות על מסמכי הרגולטור,456 והשורה האחרונה על חוק חוזה הביטוח. 1 שימו לב לשורה הרביעית: היא מראה שהשאלה אינה תמיד ברמת הפוליסה. באותה פוליסה אחת יכולים לשבת זה לצד זה כיסוי שמשלם לפי חשבוניות וכיסוי שמשלם סכום נקוב, ולכן התשובה הנכונה נמצאת ברמת הכיסוי הבודד ולא ברמת המוצר.
דוגמה: אותה תביעה, שני מנגנוני תשלום שרצים במקביל
פוליסת ההשתלות האחידה, לפי נוסח ההוראות שפרסמה רשות שוק ההון בספטמבר 2022 ושתחילתן ב-1 בפברואר 2023, מדגימה את שני המודלים באירוע אחד. 4 נניח מבוטח שאושר כמועמד להשתלה, שהה מרותק למיטתו שישה חודשים עד למועד ההשתלה, עבר את ההשתלה בחו״ל אצל נותן שירות שבהסכם, והחלים אחריה. בצד השיפוי, הוצאות האשפוז, שכר הצוות הרפואי, עלות חדר הניתוח וכרטיסי הטיסה משולמות לפי הסכומים שהוצאו בפועל, וחלק מהסעיפים כפופים לתקרות נקובות. בצד הפיצוי, פועלות במקביל שתי שורות שאינן תלויות בשום קבלה: קצבה חודשית של 4,500 ש״ח למועמד להשתלה המרותק למיטתו, ולחלופין 2,000 ש״ח לתקופה שבה היה מאושפז, עד מועד ההשתלה ולא יותר מתשעה חודשים, וגמלת החלמה חודשית של 5,500 ש״ח למשך 24 חודשים לאחר ההשתלה.4 בתרחיש הזה צד הפיצוי לבדו מסתכם ב-27,000 ש״ח על ששת החודשים שבהם היה מרותק למיטתו, ועוד 132,000 ש״ח על 24 חודשי ההחלמה, כלומר 159,000 ש״ח שמגיעים בלי שאיש שואל מה הוצאתם. יש באותן הוראות גם מסלול פיצוי אחר, שאינו חל על התרחיש הזה: מבוטח שההשתלה שלו בוצעה מחוץ לישראל לפי תנאי חוק השתלת איברים, התשס״ח-2008, בלי שהמבטח השתתף בה, זכאי לפיצוי חד פעמי בסך 350,000 ש״ח. 4 הסכומים כאן הם אלה שבנוסח ההוראות שקראנו, ולא הצעת מחיר. בדקו את הסכומים בפוליסה שלכם.
מה עומד בין תביעת שיפוי לבין הכסף?
שלושה מחסומים, וכמעט כולם שייכים לצד השיפוי: הקבלה, התקרה וההשתתפות העצמית. זו הסיבה שתביעת שיפוי דורשת יותר עבודה מתביעת פיצוי. הראשון הוא דרישת התיעוד. הרגולטור אפילו הפך אותה לשדה גילוי בפני עצמו: בביטוח סיעודי, הפירוט שיש למסור על תגמולי הביטוח עבור טיפול בבית כולל את סכום הביטוח החודשי כתקרה או כסכום קבוע והאם נדרשת קבלה. 5 כשהתשובה היא כן, פוליסה עם תקרה נדיבה שאין לכם עבורה תיעוד שווה פחות מפוליסה צנועה שיש לכם.
השני הוא התקרה. בחוזר ביטוח הנסיעות לחו״ל הרגולטור אף הגדיר אותה: גבול אחריות הוא סכום הכיסוי המקסימלי שחברת ביטוח מתחייבת לשלם למבוטח בקרות מקרה ביטוח, בהתאם לתנאי הביטוח. 6 באותו חוזר נקבע גם שחברת ביטוח תתאים את גבולות האחריות לעלות הצפויה למבוטח, בין היתר לפי מדינת היעד. 6 תקרה נמוכה ביעד יקר היא כיסוי חלקי גם כשהמילה שיפוי מופיעה בטבלה.
השלישי הוא ההשתתפות העצמית, והפוליסה האחידה לתרופות מחוץ לסל מראה בדיוק איך היא מתנהגת. ההשתתפות העצמית שם נקובה ב-300 ש״ח לחודש לתרופה, ובחלק אחד של הכיסוי ב-500 ש״ח, ולא נגבית כלל עבור תרופה שעלותה החודשית גבוהה מ-5,000 ש״ח.4 כלומר: תרופה שעולה 12,000 ש״ח בחודש מוחזרת לכם במלואה מול חשבונית, בלי ניכוי השתתפות עצמית, בעוד תרופה שעולה 2,000 ש״ח בחודש תזכה אתכם ב-1,700 ש״ח בלבד. בפוליסה האחידה השנייה, זו של ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל, ההשתתפות העצמית נקובה דווקא באחוזים: 20 אחוזים מעלות הטיפול על טיפולי שיקום שנדרשו לאחר ניתוח מורכב. 4 בכיסוי פיצוי אין הוצאה שממנה מנכים, ולכן מה שמעכב שם תשלום הוא בדרך כלל תקופת אכשרה, שבפוליסות האחידות עומדת על 90 ימים למעט מקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה.4
יש גם מודל שלישי שלא תמיד קוראים לו בשם. בדיווח השנתי שחברת ביטוח נדרשת לשלוח למבוטח בביטוח בריאות יש לציין האם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי, פיצוי או מתן שירות בפועל. 5 באפשרות השלישית החברה כלל אינה מעבירה לכם כסף אלא מספקת את השירות, ולכן שאלת הקבלה והתקרה נראית שם אחרת לגמרי.
שתי שורות לבדוק לפני שקונים שכבת כיסוי נוספת
פתחו את לוח ריכוז הכיסויים שמצורף לפוליסה, וחפשו בו שתי עמודות: זו שאומרת אם הכיסוי הוא שיפוי או פיצוי, וזו שאומרת אם ניתן לקזז מתגמולי הביטוח כשקיים כיסוי חופף בחברה אחרת. שתי העמודות האלה הן חובה בכל פוליסת בריאות. 5 אם הכיסוי הוא שיפוי, השאלה הבאה היא מה כבר משלם על אותה הוצאה, כי מה שהשכבה התחתונה מכסה לא ישולם שוב מלמעלה. אם הוא פיצוי, השאלה הבאה היא מהי בדיוק ההגדרה שמפעילה את התשלום, כי שם היא כל הסיפור.
מפו קודם אילו שכבות כיסוי כבר יש לכםשאלות נפוצות
שיפוי הוא תגמול ביטוחי שמחזיר לכם הוצאה שהוצאתם בפועל, עד תקרה שנקבעה בחוזה, ובלי הוכחת הוצאה אין תשלום. פיצוי הוא סכום שנקבע מראש ומשולם בקרות אירוע מוגדר, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם. ההבחנה כתובה בחוק חוזה הביטוח: סעיף 56 קובע שחובת השיפוי היא כשיעור הנזק ולא מעבר לסכום הביטוח, ושתגמולי הביטוח יחושבו כך שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה בו אילולא קרה מקרה הביטוח, ואילו סעיף 54 מחיל על ביטוח תאונה, מחלה ונכות המשלם שיעור מוסכם מראש ללא תלות בנזק את הוראות פרק ביטוח החיים. בשוק הישראלי ביטוח מחלות קשות מפצה בסכום מוסכם מראש, תגמולי ביטוח סיעודי עבור טיפול בבית הם פיצוי בלבד או מתן שירות בפועל, הכיסוי המשלים לניתוחים פרטיים בישראל הוא החזר הוצאות, כלומר שיפוי, וביטוח נכסים הוא שיפוי לפי החוק. פוליסה אחת יכולה להכיל את שני המודלים בכיסויים שונים, ולכן התשובה הנכונה היא ברמת הכיסוי הבודד. הרגולטור מחייב לציין בגילוי הנאות אם כל כיסוי הוא שיפוי או פיצוי, ובנפרד אם ניתן לקזז מתגמולי הביטוח כשקיים כיסוי חופף בחברה אחרת.
זה כתוב, ולא צריך לשאול אף אחד. בלוח ריכוז הכיסויים שמצורף לפוליסה יש עמודה ייעודית שכותרתה שיפוי או פיצוי, וממלאים אותה לכל כיסוי בנפרד, ולכן התשובה עשויה להשתנות בין כיסוי לכיסוי בתוך אותה פוליסה. אם הפוליסה כבר בידיכם והמסמך אבד, אותה שאלה חוזרת בדיווח השנתי שהחברה שולחת לכם, שבו יש לציין אם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי, פיצוי או מתן שירות בפועל. ואם אתם מוצאים רק את שם המוצר ולא את השורה הזו, אתם מסתכלים על חומר שיווקי ולא על מסמכי הפוליסה.
לא בהכרח, וההבדל תלוי במודל. בכיסוי שיפוי התשלום נגזר מהוצאה שהוצאה פעם אחת, ולכן שכבה שנייה חופפת יכולה להוסיף מעט מאוד. בכיסוי פיצוי הסכום אינו נגזר מהוצאה, אבל גם זו אינה הבטחה גורפת: כלל ביטוח הכפל שבחוק כתוב לביטוח נכסים ואינו נמנה עם הסעיפים שהחוק מחיל על ביטוח תאונה, מחלה ונכות, ולכן התשובה נמצאת בתנאי הפוליסה ולא בכלל אחיד. הנקודה המעשית היא שאת החפיפה אפשר לראות עוד לפני הרכישה, ולא במסמכי המוצר שמציעים לכם אלא בשלכם: בעמודת הקיזוז שבלוח ריכוז הכיסויים של הפוליסה שכבר יש לכם מצוין כן או לא לשאלה אם ניתן לקזז מתגמוליה כשקיים כיסוי חופף בחברת ביטוח אחרת.
תקבלו את ההוצאה בפועל, לא את התקרה. סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח קובע שחובת השיפוי של המבטח תהיה כשיעור הנזק שנגרם, ובלבד שלא תעלה על סכום הביטוח, ושתגמולי הביטוח יחושבו באופן שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה נמצא בו אילולא קרה מקרה הביטוח. התקרה היא גג ולא הבטחה. זו גם הסיבה שבכיסוי שיפוי מספר גדול בעמודת סכום הביטוח אינו אומר הרבה בפני עצמו, ומה שקובע הוא מה בדיוק מוכר כהוצאה בת החזר.
כי הוא בנוי כפיצוי ולא כשיפוי. ההוראות לתכניות ופוליסות ביטוח בריאות מתארות ביטוח מסוג מחלות קשות ככזה שמפצה מבוטח בסכום מוסכם מראש במקרה של מחלה קשה המצוינת בפוליסה, והן חלות על כל תכנית שאחד הכיסויים המרכזיים בה הוא פיצוי בסכום מוסכם מראש. הסכום אינו מוצמד להוצאה, ולכן הוא משולם גם כשהטיפול עצמו מומן במקום אחר. מכאן נובע גם הדגש הנכון בהשוואה בין מוצרים כאלה: לא גובה הסכום לבדו, אלא רשימת המחלות וההגדרה המדויקת שמפעילה את התשלום, כי ההגדרה היא מה שעומד בין האבחנה לבין הכסף.
בפועל אלה שמות לאותו רעיון, בהקשרים שונים. חוק חוזה הביטוח קורא לו סכום הביטוח, כלומר הסכום שנתחייב בו המבטח בחוזה, שחובת השיפוי אינה עולה עליו. בחוזר ביטוח הנסיעות לחו״ל הרגולטור מגדיר גבול אחריות כסכום הכיסוי המקסימלי שחברת ביטוח מתחייבת לשלם למבוטח בקרות מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הביטוח, וקובע שחברה תתאים את גבולות האחריות לעלות הצפויה, בין היתר לפי מדינת היעד. בפוליסות בריאות אחידות אותו רעיון מופיע כתקרת שיפוי לכל קטגוריה. ההבדל המעשי אינו בשם אלא בשאלה על מה בדיוק חלה התקרה: על מקרה ביטוח, על תקופת ביטוח, על חודש, או על כל הפוליסה.
השתתפות עצמית במובן הרגיל היא ניכוי מהוצאה, ולכן היא שייכת מטבעה למסלול השיפוי. בפוליסה האחידה לתרופות מחוץ לסל, למשל, היא נקובה כסכום חודשי לתרופה, ואינה נגבית כלל כשעלות התרופה החודשית חוצה סף מסוים. ובפוליסה האחידה לניתוחים מחוץ לישראל היא נקובה באחוזים, על טיפולי שיקום שלאחר ניתוח מורכב. בכיסוי פיצוי אין הוצאה שממנה מנכים, ולכן מה שמגביל שם את התשלום הוא בדרך כלל תקופת אכשרה או תקופת המתנה, ובפוליסות האחידות תקופת האכשרה היא 90 ימים למעט מקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה. בכל מקרה, גם השתתפות עצמית וגם תקופת אכשרה הם שדות חובה בגילוי הנאות, כך שאפשר לקרוא אותם בלי לשאול אף אחד.
כן, וזה נפוץ יותר משנדמה. בפוליסת ההשתלות והטיפולים המיוחדים מחוץ לישראל, דברי ההסבר להוראות מפרידים במפורש בין כיסויים שיכוסו במלואם בהתאם לסכומים שהוצאו בפועל, לבין כיסויים המעניקים שיפוי הכפוף לסכומים שהוצאו בפועל ולתקרות שלצידם, לבין כיסויים שהם מסוג פיצוי. גם בביטוח נסיעות לחו״ל, בהרחבת קיצור נסיעה, החוזר מבחין בין סכום השיפוי על כרטיס הטיסה לבין פיצוי עבור הוצאות ששולמו מראש. לכן השאלה מה המודל שלי אינה שאלה על המוצר אלא על הכיסוי הספציפי שאתם עומדים לתבוע.
- חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, ספר החוקים תשמ"א עמ׳ 94 (נוסח הפרסום המקורי ברשומות; סימוני סעיפי המשנה שלהלן הם אלה שבנוסח שבתוקף, לאחר התיקון מ-1984 שמובא במקור הבא): סעיף 41 (בביטוח חיים מקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו או הגיעם לגיל מסוים או מקרה אחר בחייהם, למעט תאונה, מחלה ונכות); סעיף 54(א) (על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו חייב המבטח לשלם תגמולי ביטוח לפי שיעור מוסכם מראש, ללא תלות בשיעור הנזק שנגרם, יחולו הוראות פרק ב׳, שהוא פרק ביטוח החיים); סעיף 54(ב) (על ביטוח תאונה, מחלה ונכות שבו התגמולים משולמים לפי שיעור הנזק שנגרם, יחולו סעיפים 42, 49, 52, 56, 61, 62 ו-64; סעיף 59, שהוא סעיף ביטוח הכפל, אינו נמנה ברשימה); סעיף 55(א) (בביטוח נכסים חייב המבטח לשפות בעד נזק שנגרם למבוטח או למוטב מחמת שהנכס המבוטח אבד או ניזק); סעיף 56(א) (חובת השיפוי כשיעור הנזק שנגרם, ובלבד שלא תעלה על הסכום שנתחייב בו בחוזה, הוא סכום הביטוח, ולצדה הצמדת סכום הביטוח למדד), 56(ג) (תגמולי הביטוח יחושבו באופן שיביאו את המוטב ככל האפשר למצב שהיה נמצא בו אילולא קרה מקרה הביטוח) ו-56(ד) (הסכימו הצדדים מראש על שיעור השיפוי, יהיו תגמולי הביטוח כמוסכם, ללא תלות בשיעור הנזק). שתי הפסקאות האחרונות סומנו (ב) ו-(ג) בנוסח 1981 והוסטו ב-1984, וסעיף 56(ב) של היום הוא כלל אחר לגמרי, בעניין סכום ביטוח הנקוב במטבע חוץ; סעיף 59 (ביטוח כפל בביטוח נכסים; 59(ג) בנוסח שבתוקף מסתיים במילים "המבטחים אחראים כלפי המבוטח יחד ולחוד לגבי סכום הביטוח החופף", וחלוקת הנטל בין המבטחים לפי היחס שבין סכומי הביטוח היא סעיף נפרד, 59(ד), שנוסף ב-1984); סעיף 60 (ביטוח חסר); סעיף 62 (תחלוף); סעיף 64 (בנוסח שבתוקף: אין להתנות על סעיפים 56, 57, 59(א) עד (ג), 61 ו-62 אלא לטובת המבוטח או המוטב). קובץ הסריקה של הרשומות; שכבת הטקסט שלו מחליפה מדי פעם אות נ׳ באות ב׳, והציטוטים כאן מובאים בכתיב המתוקן(1981) fs.knesset.gov.il ↗ ↩נבדק לאחרונה: 30/08/2026
- חוק חוזה הביטוח (תיקון), התשמ"ד-1984, ספר החוקים התשמ"ד עמ׳ 7 (נוסח הפרסום ברשומות). זהו המקור לסימוני סעיפי המשנה שבמקור הקודם. סעיף 3(1) הוסיף ל-56(א) את החרגת סכום הביטוח הנקוב במטבע חוץ מן ההצמדה; סעיף 3(2): "סעיפים קטנים (ב) ו-(ג) יסומנו כסדרם (ג) ו-(ד)", ולפניהם בא 56(ב) החדש, שאוסר לקבוע בחוזה סכום ביטוח נקוב במטבע חוץ אלא אם המטבע כלול ברשימה שקבע המפקח. סעיף 4: בסעיף 59(ג) "הסיפה המתחילה במלים והם נושאים תימחק", ואחרי 59(ג) בא "(ד) המבטחים ישאו בנטל החיוב בינם לבין עצמם לפי היחס שבין סכומי הביטוח". סעיף 5: בסעיף 64 "במקום 59 יבוא 59(א) עד (ג) ובמקום ו-61 יבוא 61 ו-62"(1984) fs.knesset.gov.il ↗ ↩נבדק לאחרונה: 30/08/2026
- הכנסת, מאגר החקיקה הלאומי, דף החוק "חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981": פרסום ברשומות 12/02/1981, תחילת התוקף 01/01/1982, מצב החוק "תקף", תיקון אחרון 19/11/2023, ורשימת 13 תיקוני החוק. הדף אינו מציג נוסח משולב, ולכן הוא משמש כאן רק לנתונים האלה: שהחוק תקף, מועדי פרסומו ותחילתו, ומספר תיקוניו ומועד האחרון שבהם main.knesset.gov.il ↗ ↩נבדק לאחרונה: 30/08/2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית), התשפ"ב-2022, מיום 19 בספטמבר 2022, שהוצאו בתוקף סעיף 38 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח); תחילתן ביום 1 בפברואר 2023, והן חלות על פוליסות ביטוח בריאות פרט שייכרתו מאותו מועד ועל פוליסות קבוצתיות שייכרתו או יחודשו ממנו. ההוראות יוצרות פוליסת בריאות בסיסית המורכבת משלוש פוליסות אחידות: השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל. בתוספת הראשונה: מבנה התשלום בפוליסת ההשתלות, ובכללו שיפוי מלא להוצאות מפורטות, שיפוי לפי תקרות הסכומים המופיעות לצדן, ופיצוי לפי סכומים נקובים, ובהם קצבה חודשית של 4,500 ש"ח למועמד להשתלה המרותק למיטתו ולחלופין 2,000 ש"ח לתקופת אשפוז, עד מועד ההשתלה ולא יותר מתשעה חודשים; גמלת החלמה חודשית של 5,500 ש"ח למשך 24 חודשים לאחר ההשתלה; ופיצוי חד פעמי של 350,000 ש"ח בהשתלה שבוצעה מחוץ לישראל לפי תנאי חוק השתלת איברים ללא השתתפות המבטח. בתוספת השנייה: סכומי שיפוי מרביים בפוליסת התרופות, והשתתפות עצמית חודשית של 300 ש"ח לתרופה, 500 ש"ח בקטגוריה אחת, ופטור מהשתתפות עצמית לתרופה שעלותה החודשית גבוהה מ-5,000 ש"ח. בתוספת השלישית: השתתפות עצמית בשיעור 20% מעלות הטיפול בסוגי טיפולים שלאחר ניתוח מורכב, ותקופת אכשרה של 90 ימים למעט מקרה ביטוח שנגרם בשל תאונה. בדברי ההסבר: הכיסויים המפורטים בסעיף אחד יכוסו במלואם בהתאם לסכומים שהוצאו בפועל, אחרים מעניקים שיפוי בכפוף לסכומים שהוצאו בפועל ולתקרות שלצידן, ואחרים הם כיסויים מסוג פיצוי(2022) gov.il ↗ ↩נבדק לאחרונה: 30/08/2026
- משרד האוצר, אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון (הגוף שקדם לרשות שוק ההון העצמאית שהוקמה ב-2016). חלק 3 של שער 6 בחוזר המאוחד: הוראות לתכניות ופוליסות ביטוח בריאות, נוסח ינואר 2014. סעיף 2.1.6, ביטוח מחלות קשות, סימן א׳: "ביטוח מסוג מחלות קשות מפצה מבוטח בסכום מוסכם מראש במקרה של מחלה קשה, המצוינת בפוליסת הביטוח", וההוראות חלות על תכנית שאחד הכיסויים העיקריים והמרכזיים בה הוא פיצוי בסכום מוסכם מראש. סעיף 2.1.5, ביטוח סיעודי, סעיף (ג): תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד) או בדרך של מתן שירות בפועל, ופוליסה הכוללת את שניהם תעניק למבוטח זכות לבחור ביניהם בכל עת. סימן א׳ בעניין חובת הצעת תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים: "תגמולי הביטוח יהיו בדרך של החזר הוצאות (שיפוי)", לצד התיאור שכפל כיסוי בין תכנית השב"ן לביטוח הפרטי מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי, וההוראה שלפיה "תשלים חברת ביטוח למבוטח לפחות את ההפרש שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהוא זכאי לקבל על פי תנאי השב"ן. תגמולי הביטוח בתוכנית זו יהיו עד לסכומים והכיסויים הניתנים על ידי חברת הביטוח בתכנית בעלת כיסוי ביטוחי לניתוחים מהשקל הראשון". פרק הגילוי הנאות: הנימוק שלפיו הפוליסות כוללות סוגים שונים של תגמולי ביטוח, פיצוי או שיפוי, "המשליכים על אופיים של תגמולי הביטוח והאפשרות לקיזוז מתוכם"; פריט 26 בלוח 1 (ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה), "קיזוז תגמולים מביטוחים אחרים: פירוט האם ניתן לקזז מתגמולי הביטוח במקרה של כיסוי חופף בחברות ביטוח אחרות" - הפריט הזה יושב בגוש שהלוח מכנה "תוספות לביטוח סיעודי", פריטים 16 עד 26, שקודמת לו ההוראה "בפוליסה לביטוח סיעודי יתווספו הנתונים הבאים", ולכן הוא נדרש בביטוח סיעודי בלבד; לוח 2, ריכוז הכיסויים בפוליסה, הנדרש בכל פוליסת בריאות, שעמודותיו הן א פירוט הכיסויים, ב תאור הכיסוי, ג שיפוי או פיצוי, ד צורך באישור מראש והגוף המאשר, ה ממשק עם סל הבסיס או השב"ן, ו קיזוז תגמולים מביטוח אחר ("האם ניתן לקזז מתגמולי הביטוח במקרה של כיסוי חופף בחברות ביטוח אחרות. יש לציין כן או לא"); ובביטוח סיעודי, הפירוט הנדרש על תגמולי ביטוח עבור טיפול בבית, "פירוט סכום הביטוח החודשי כתקרה או סכום קבוע והאם נדרשת קבלה". פרק הדיווח השנתי למבוטח: "סוג תגמולי הביטוח: יצוין האם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי, פיצוי או מתן שירות בפועל". שכבת הטקסט של הקובץ ממפה חלק מהספרות באופן שגוי (מספר הסעיף של ביטוח מחלות קשות נקרא בה 2.1.9), ומספרי הסעיפים שלמעלה נקראו מן העמוד המרונדר עצמו. המסמך הוא הנוסח הזמין לציבור והוא בן יותר מעשור; יש לבדוק מול פרסומי הרשות העדכניים לפני הסתמכות gov.il ↗ ↩נבדק לאחרונה: 30/08/2026
- רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. חוזר ביטוח 2016-1-26, "תיקון הוראות החוזר המאוחד, שער 6 חלק 3 פרקים 1, 3 ו-4, ביטוח נסיעות לחו"ל", מיום 1 בינואר 2017, שהוראותיו חלות על תכניות שיימכרו או יחודשו החל ב-3 בספטמבר 2017. ההגדרה "גבול אחריות: סכום הכיסוי המקסימלי אותו מתחייבת חברת ביטוח לשלם למבוטח בקרות מקרה ביטוח בהתאם לתנאי הביטוח"; ההוראה שלפיה חברת ביטוח תתאים את גבולות האחריות המוצעים לעלות הצפויה למבוטח בקרות מקרה ביטוח, בין היתר בהתאם למדינת היעד; הרכב הרובד הביטוחי הראשון, ובו הוצאות רפואיות בחו"ל והחזר הוצאות מיוחדות בחו"ל; ובהרחבה לקיצור נסיעה, ההבחנה בין "מימון כרטיס טיסה: חברת ביטוח לא תקזז את עלות כרטיס הטיסה מסכום השיפוי" לבין "פיצוי עבור הוצאות ששולמו מראש: גובה הפיצוי יחושב ממועד קרות מקרה הביטוח ולא ממועד הטיסה"(2017) gov.il ↗ ↩נבדק לאחרונה: 30/08/2026
מושגים קשורים
המנגנון שמנכה מההוצאה לפני ההחזר, ולכן הוא שייך כמעט כולו לצד השיפוי של המשוואה.
הדוגמה הישראלית הנקייה ביותר למודל פיצוי: סכום מוסכם מראש שמשולם בקרות אבחנה שעונה להגדרה.
הצד השני של העסקה. אותה פרמיה קונה דברים שונים מאוד כשמנגנון התשלום שמאחוריה שונה.
השלב שבו נקבע אם תתקבלו ובאילו תנאים, ובו נקבעות ההחרגות שיקבעו אחר כך מה בכלל ייחשב מקרה ביטוח.
מייסד
נכתב ונבדק על ידי מערכת מידע-הון
השקעתי שנים בהייטק ובשוק ההון. ניהלתי בעצמי את הפנסיה, הביטוחים וההשקעות שלי, של המשפחה ושל החברים, ובמקביל אני מוביל קהילת משקיעים פעילה כבר שנים. כל ערך במידע-הון מתורגם ישירות מהחוק והרגולציה לעברית קריאה, כדי שהמסמך הבא שיגיע אליך בדואר יהיה מובן. גם בעשר וחצי בלילה.
תחומי מומחיות